CONFIGURATORE PREVENTIVI

Gentile Cliente, al fine di raccogliere i dati necessari alla formulazione dell’offerta per il contratto “corpi” della Sua imbarcazione, La preghiamo compilare il seguente modulo in tutte le sue parti, ricordandoLe che i campi contrassegnati con * risultano obbligatori. La compilazione completa ci consentirà tuttavia di trattare al meglio l’offerta in base alle Sue esigenze con gli assicuratori. Provvederemo in breve tempo a fornirLe offerta sulla base dei dati raccolti.

La convenzione prevede un importo minimo assicurabile per Imbarcazione di € 25.000,00.

dati sull'imbarcazione

* Tipo imbarcazione

* Targa

* Cantiere e modello

* Nome imbarcazione

* Anno Imbarcazione (AAAA)

* Bandiera

* Lunghezza (mt)

* Velocità MAX (kn)

* Tipologia scafo

* Materiale scafo

Numero estintori

Tipo

Contenuto

*Valore da assicurare per Imbarcazione

Data di acquisto (GG/MM/AAAA)

Prezzo di acquisto

* Esiste leasing? se SI compilare i campi a lato

Nome Società

Scadenza leasing (GG/MM/AAAA)

Importo da vincolare

dati sui motori

Motore 1
tutti i campi sono obbligatori

* Marca Motore

* Tipo Motore

* Carburante

* Anno motore (AAAA)

* Potenza (HP)

* CV fiscali

Motore 2
(obbligatorio se presente II° motore)

Marca Motore

Tipo Motore

Carburante

Anno motore (AAAA)

Potenza (HP)

CV fiscali

dati sul tender

Tipo tender

Marca e modello

Anno (AAAAA)

Marca motore

Anno (AAAA)

Potenza (HP)

CV fiscali

Valore tender (escluso motore)

Valore motore

utilizzo dell'imbarcazione

* Uso imbarcazione

* Anni di esperienza di navigazione

* Esiste equipaggio fisso a bordo

* Area di navigazione

* Mesi di navigazione se 6 mesi compilare il campo a lato

Da quando inizia il periodo di disarmo? (GG/MM)

* Provincia

* Porto di stazionamento

dati del contraente/beneficiario

* Nome e Cognome del Contraente o di chi compila il modulo (per Società)

Ragione sociale (se Società)

* C.F. o P.IVA (per Società)

Professione o attività

* Residenza/Sede legale (per Società)

* C.A.P.

* Comune

* Provincia

* Stato

* Email

Telefono

Fax

* Il Contraente è anche Beneficiario? se NO compilare il campo a lato

Indicare il nominativo del beneficiario

precedenti assicurazioni e sinistri

* E' attualmente assicurato per le medesime garanzie? se SI compilare i campi a lato

Compagnia assicurativa

Scadenza contratto (GG/MM/AAAA)

Premio annuo pagato

Somma assicurata

Franchigia

* E' mai stato accusato o condannato per frode, ricettazione, rapina, furto, contrabbando o incendio doloso?

* L'imbarcazione da assicurare ha subito sinistri negli ultimi 5 anni?

* Le è mai stata rifiutata un'assicurazione?

estensioni richieste (le estensioni D-e-f-g sono sempre comprese)

D. Rinuncia alla rivalsa per danni da incendio (sempre compresa)

E. Trasporti terrestri (sempre compresa)

F. Eventi socio-politici (sempre compresa)

G. Acque non protette (sempre compresa)

A. Rischi regate veliche (verrà inviato questionario specifico)

B. Locazione e/o noleggio con equipaggio

C. Scuola di navigazione

E. Altri danni ai motori (valida solo per imbarcazioni fino 3 anni, verrà inviato questionario specifico)

F. Infortuni dell'equipaggio

G. Effetti personali/attrezzature se SI compilare il campo a lato

Valore effetti personali/attrezzature

Dichiaro di aver preso visione della seguente documentazione:
(1) Condizioni di polizza e Nota Informativa della Compagnia
(2) Nota Informativa dell’Intermediario
(3) Informativa ai sensi del D.Lg. 196/2003(Codice Privacy)
e, riguardo a quest’ultima, acconsento al trattamento dei miei dati e di essere contattato ai fini dell'ottenimento del preventivo.

Per accettazione

Per eventuali problemi o chiarimenti contattare il numero: +39 0422 1781860